Quando disponível, a terapia de reposição enzimática (TRE) é o primeiro passo para a obtenção de resultados ideais.

A evidência clínica confirmatória resultante de estudos em irmãos sugere que a intervenção precoce proporciona diversas oportunidades de melhorar os resultados dos pacientes por meio do controle específico da doença e do rápido início da TRE, se disponível.^1-6

A TRE, de início precoce ou mais tardio, demonstrou melhorar os principais parâmetros clínicos, como medidas de resistência e pulmonares, que são essenciais para a qualidade de vida, a manutenção da deambulação e realização das atividades cotidianas.^7,8

Atualmente, a TRE está disponível, em muitos países, para o tratamento de pacientes com mucopolissacaridose (MPS) I, II, IVA e VI.^8,9
Estudos clínicos investigando a viabilidade e possíveis benefícios da TRE em outras MPS estão em andamento
Quando disponível, a infusão domiciliar de TRE é uma consideração clínica importante.^10-12

As diretrizes de tratamento e revisões de especialistas em distúrbios da MPS recomendam o início da TRE, quando disponível, assim que o diagnóstico for confirmado.^6,8,13

Saiba mais sobre a TRE

Tratamento ao longo da vida na nova era da MPS

A nova era de tratamento para condições genéticas progressivas e complexas, como as MPS possuem, concentra-se na coordenação eficiente da equipe de tratamento de cada paciente no medical home [cuidados médicos centrados no paciente].¹

Geneticistas e/ou especialistas em metabologia costumam estar no centro da equipe médica e ajudam a coordenar o tratamento multidisciplinar e um planejamento de tratamento individualizado.^2,3

Uma vez que as manifestações otorrinolaringológicas são comuns em MPS —e frequentemente aparecem no início do curso da doença— o otorrinolaringologista exerce um papel essencial na equipe médica multidisciplinar.^4,5

Os pacientes com MPS requerem monitoramento regular da saturação de oxigênio e do sono.³
As cirurgias para corrigir os sintomas otorrinolaringológicos são comuns na MPS e, frequentemente, são realizadas mais antecipadamente em pacientes dessa doença do que na população geral.⁴
Já que os pacientes com MPS correm um risco elevado de complicações cirúrgicas e anestésicas, é essencial conhecer as melhores práticas no preparo cirúrgico e cuidados perioperatórios específicos para MPS.⁶

Em pacientes com distúrbios da MPS, os benefícios do tratamento coordenado podem melhorar muitos aspectos do quadro do paciente, e da família, a longo prazo.^3,7

Muitas MPS possuem diretrizes disponíveis sobre o tratamento e recomendações consensuais específicas para cada especialidade referente ao tratamento da MPS ao longo da vida. No geral, essas diretrizes recomendam ^3,7:

Avaliações basais abrangentes (ex.: avaliações específicas da especialidade, capacidade funcional e carga da doença) por especialistas apropriados;
Intervalos de monitoramento regulares e definidos para avaliar a evolução da doença multissistêmica.

Como os sintomas otorrinolaringológico podem se manifestar com pouca idade, o otorrinolaringologista está em uma posição de destaque para iniciar o diagnóstico e encaminhar para confirmação por testes genéticos.⁵ Avaliações precoces e contínuas de uma equipe de tratamento coordenado podem melhorar os resultados dos pacientes e ajudar a prevenir danos irreversíveis.⁷

A complexidade das MPS frequentemente requer intervenção precoce e agressiva para as manifestações otorrinolaringológicas⁵

Por conta do acúmulo de glicosaminoglicano (GAG) no ouvido, os pacientes com MPS apresentam um risco elevado de otite média com derrame e otite média aguda.^5,8 As considerações de tratamento incluem:

Avaliação otológica e audiológica de rotina;^3,7
Tratamento proativo da otite média, que costuma ser recorrente;⁹
Aparelhos para audição, se apropriado;⁹
Tubos de ventilação, se apropriado.⁹

A obstrução da via aérea superior resulta em complicações graves para pacientes com MPS

A obstrução da via aérea superior em pacientes com MPS pode oscilar desde graus variáveis de apneia do sono a emergências de ameaça à vida. As estratégias de tratamento para obstrução da via respiratória incluem⁵:

Dispositivos de pressão positiva nas vias aéreas;
Adenotonsilectomia precoce;
Traqueostomia temporária ou de curta duração.

A obstrução da via aérea em pacientes com MPS complica seriamente a prestação de cuidados e as considerações de tratamento com procedimentos.

É importante observar que, embora manifestações e complicações otorrinolaringológicas sejam praticamente universais para os tipos de MPS, sinais e sintomas específicos podem diferir inter e intra distúrbios da MPS.⁵ O planejamento de tratamento individualizado deve ser adaptado às necessidades específicas, dependendo dos sintomas apresentados e do tipo de MPS.

Resumo das características gerais e otorrinolaringológicas das síndromes de MPS pode ser encontrado abaixo.

Resumo das características gerais e otorrinolaringológicas das síndromes de MPS^10,11

Tipo de MPS

MPS I-H (Hurler)

MPS I-S (Scheie)

MPS I-H/S (Hurler Scheie)

MPS II (Hunter)

MPS IIIA (Sanfilippo, tipo A)

MPS IIIB (Sanfilippo, tipo B)

MPS IIIC (Sanfilippo, tipo C)

MPS IIID (Sanfilippo, tipo D)

MPS IVA (Morquio A)

MPS IVB (Morquio B)

MPS VI (Maroteaux-Lamy)

MPS VII (Sly)

Principais características clínicas

Fenótipo Hurler grave, retardo mental, opacidade corneana, óbito geralmente antes dos 14 anos de idade

Articulações rígidas, opacidade corneana, doença da válvula aórtica, inteligência normal, sobrevida até a vida adulta

Fenótipo intermediário

Quadro grave—semelhante à MPS I-H; quadro leve—fenótipo clínico mais leve, manifestação mais tardias e sobrevida até a vida adulta, com ou sem retardo mental

Problemas comportamentais, agressão

Demência progressiva, convulsões, sobrevida até a segunda ou terceira década de vida

Variabilidade interfamiliar considerável, dismorfismo leve

Cabelo espesso, córnea límpida, geralmente altura normal

Nanismo do tipo tronco encurtado, opacidades corneanas finas, displasia esquelética característica e displasia espondiloepifisária, altura final inferior a 1,25m

Igual à MPS IVA, mas com impacto mais leve na altura quando adulto (>1,20m)

Fenótipo Hurler com opacidade corneana acentuada e inteligência normal; expressão leve, moderada e grave em diferentes famílias

Altamente variável; inclusão densa em granulócitos

Manifestações otorrinolaringológicas

Problemas nas vias respiratórias, apneia do sono, infecções do trato respiratório superior e inferior, otite média, perda auditiva neurossensorial

Hipertrofia adenotonsilar, problemas nas vias respiratórias, otite média, perda auditiva neurossensorial

Otite média, hipertrofia adenotonsilar, perda auditiva (geralmente de natureza condutiva)

Estreitamento difuso e progressivo das vias aéreas, hipertrofia adenotonsilar, otite média, perda auditiva (geralmente de natureza condutiva)

Otite média, hipertrofia adenotonsilar, perda auditiva (geralmente de natureza condutiva)

Adaptado de Yueng, Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2009.

A frequência das avaliações e o envolvimento de especialistas específicos variam entre os diferentes tipos de MPS. Para pacientes com doenças da MPS associadas a complicações cognitivas e neurodegenerativas primárias, como MPS I, II e III, recomendam-se avaliações neurocomportamentais e psiquiátricas adicionais e regulares.^7,12,13

Além das avaliações específicas da especialidade que devem ser feitas para facilitar resultados positivos de longa duração para pacientes com MPS, medidas importantes podem ser tomadas pelo médico coordenador, geralmente o geneticista e/ou especialista em metabologia, em relação à saúde geral. Seu papel na educação de outros profissionais da saúde (ex.: dentistas, fisioterapeutas, pediatras, médicos de família) e famílias sobre a doença e as estratégias de tratamento geral é essencial e deve incluir o seguinte¹:

Discussão dos riscos e benefícios da intervenção e precauções necessárias com tratamentos e avaliações;³
Considerações odontológicas:
- A ampla variedade de anomalias craniofaciais e dentárias, que variam por subtipo de MPS, pode predispor ou não os pacientes a um risco elevado de doença dentária;¹⁴
- Monitoramento rigoroso do desenvolvimento dentário (pelo menos anualmente) e tratamento odontológico regular para prevenir cáries e desgaste dos dentes³
Intervenções gerais de saúde, que podem incluir terapias de apoio, como vacinações para gripe comum e pneumococos, broncodilatadores e tratamento agressivo e imediato de infecções do trato respiratório superior.³

Avaliações específicas por especialidade, bem como exames físicos de rotina e intervenções de saúde geral devem seguir as diretrizes recomendadas, que podem variar entre os subtipos de MPS.³

Saiba mais sobre os tipos específicos de MPS

A continuidade do tratamento na vida adulta otimiza os resultados a longo prazo

As melhoras no tratamento de distúrbios da MPS contribuem para resultados a longo prazo para pacientes, necessitando de novas abordagens para o tratamento vitalício.

À medida que os pacientes envelhecem, alguns podem começar a administrar seu tratamento, tornando crucial a orientação médica na transição para o contexto adulto.³ Os médicos devem assegurar:

Avaliações precoces e contínuas de uma equipe de tratamento coordenado para analisar a evolução da doença nos sistemas orgânicos;⁷
Manutenção e avaliação da capacidade do paciente em realizar as atividades cotidianas;⁷
Estratégias formais de transição específica do centro, incluindo a identificação de especialistas em adultos com vasta experiência no tratamento da MPS;³
Que os pacientes não percam o acompanhamento.³

Incentive os pacientes e seus familiares a se envolverem nas estratégias de transição específicas do local, que podem ser adaptadas para otimizar o planejamento de tratamento a longo prazo de cada indivíduo.³

A transição do tratamento pediátrico para o adulto e o tratamento adulto a longo prazo são áreas críticas a serem consideradas no planejamento do tratamento para pacientes adolescentes e adultos.³ As considerações do tratamento de longa duração são melhor abordadas em uma clínica com experiência considerável em MPS e requerem coordenação cuidadosa entre as diferentes especialidades.3,15 As questões a longo prazo incluem, mas não se limitam a:

As melhores práticas na transição para o tratamento adulto;
Considerações ginecológicas:
- Questões relacionadas à gravidez e maternidade;
- Uso daTRE durante a gravidez e lactação;
Tratamento com cateter a longo prazo;
Tratamento da dor a longo prazo.

O tratamento a longo prazo de distúrbios da MPS—incluindo avaliações contínuas e estratégia de transição do tratamento pediátrico para adulto específica do centro— pode levar à melhoria sustentada da qualidade de vida e a um futuro melhor para seus pacientes.^3,11-13

Tratamento com procedimentos requer planejamento cirúrgico coordenado entre as diferentes especialidades

Uma vez que as manifestações clínicas dos distúrbios da mucopolissacaridose (MPS) são multissistêmicas, é necessária uma abordagem multidisciplinar específica ao paciente para reconhecer e tratar as complicações de maneira proativa. Manifestações e complicações otorrinolaringológicas são quase universais entre os tipos de MPS.¹

Os pacientes com distúrbios de MPS costumam passar por uma série de intervenções cirúrgicas ao longo da vida. Um estudo do curso natural que avaliou uma coorte de 325 pacientes com Morquio A (MPS IVA), constatou que mais de 70% deles tinham sido submetidos a pelo menos um procedimento cirúrgico.²

surgical-burden-in-patients-with-morquio-a-ophthal

Pacientes com MPS apresentam alta taxa de mortalidade perioperatória devido a múltiplos fatores, incluindo obstrução das vias aéreas superiores e inferiores, instabilidade da coluna cervical, comprometimento respiratório, morbidades cardiovasculares e infecções frequentes.^2-4 Por exemplo, complicações cirúrgicas resultaram em uma taxa de mortalidade de 11% em pacientes com Morquio A (n=27).⁵

Criar um planejamento cirúrgico é essencial e envolve uma equipe multidisciplinar de especialistas que, idealmente, possuem experiência no tratamento de pacientes com MPS.³

As especialidades representadas podem incluir anestesiologia, pneumologia, neurocirurgia, cardiologia, otorrinolaringologia e radiologia.^4,6,7
Em distúrbios da MPS com implicações neurodegenerativas e cognitivas, especialidades adicionais, como psiquiatria e neurologia, podem ser envolvidas.⁸
Além das diretrizes de tratamento, os especialistas devem consultar as diretrizes ortopédicas e cirúrgicas.

A preparação para o risco cirúrgico e anestésico em pacientes com MPS requer uma equipe de tratamento multidisciplinar e com experiência, composta por anestesiologista, cardiologista, pneumologista e otorrinolaringologista.³

Os fatores de risco anestésicos incluem os itens a seguir, destacados na figura abaixo.

Overview-of-anesthetic-risk-factors-in-patients-with-MPS-ENT

Saiba mais sobre o planejamento de anestesia

A avaliação do risco cirúrgico e o planejamento operatório são essenciais

A avaliação do risco cirúrgico e o monitoramento perioperatório são componentes fundamentais de um planejamento cirúrgico personalizado e podem reduzir os riscos de resultados cirúrgicos negativos e mortalidade em pacientes com MPS.^3,9,10

A polissonografia é uma ferramenta útil para avaliar pacientes com MPS antes da cirurgia.¹

Complicações esqueléticas e multissistêmicas aumentam o risco de morbidade e mortalidade perioperatórias —as diretrizes sugerem combinar cirurgias para reduzir o risco de múltiplos episódios anestésicos. Identifique os riscos para reduzir a probabilidade de complicações cirúrgicas em distúrbios da MPS.^9,12

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