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Manifestações neurológicas

O envolvimento neurológico é comum em indivíduos com mucopolissacaridose (MPS) e pode constituir um dos primeiros sintomas apresentados da doença. É importante para a neurologia considerar a MPS em uma variedade de apresentações, uma vez que os padrões de envolvimento neurológico variam de forma significativa por subtipo da MPS. A MPS pode se apresentar com ou sem deficiência intelectual e, para alguns subtipos, o envolvimento do sistema nervoso central resulta principalmente da subluxação da coluna cervical e da compressão da medula.1-3

Juntamente com esses sinais e sintomas neurológicos comuns, os seguintes também devem aumentar seu grau de suspeita de MPS1:

  • Alguns distúrbios da MPS acarretam deficiência intelectual e anormalidades comportamentais, ao passo que outros não estão associados a esses comprometimentos neurológicos
  • Síndromes do túnel do carpo e do tarso constituem as características mais comuns de comprometimento do sistema nervoso periférico

Imagem por ressonância magnética nuclear de um paciente com MPS demonstrando hidrocefalia supratentorial acentuada.

Cortesia de Dr. Grimaldi M. e Dr. Parini R. (Monza).

Imagem por ressonância magnética nuclear da junção craniocervical com a cabeça em posição neutra (esquerda) e com flexão da cabeça em direção ao pescoço (direita), mostrando redução no diâmetro do canal vertebral na junção craniocervical com compressão consequente da medula espinhal.

Cortesia de Dr. Grimaldi M. e Dr. Parini R. (Monza).

Imagem por ressonância magnética nuclear mostrando aumento dos espaços perivasculares, particularmente significativo nos núcleos da base, que não está associado ao comprometimento funcional significativo nesse paciente adulto com MPS.

Cortesia de Dr. Grimaldi M. e Dr. Parini R. (Monza).

Manifestações respiratórias

Sintomas respiratórios são comumente observados em indivíduos com mucopolissacaridose (MPS) e podem levar ao diagnóstico de MPS. A obstrução das vias aéreas e comprometimento respiratório são características proeminentes, sintomas isolados podem ser suficientes para suscitar o encaminhamento a um geneticista ou centro especializado em metabolismo.1

Distúrbios respiratórios são prevalentes na maioria dos tipos de MPS e têm uma variedade de manifestações, incluindo vias respiratórias estreitas e distúrbio respiratório do sono.2

Juntamente com esses sinais respiratórios comuns, os seguintes também devem aumentar seu grau de suspeita de MPS:

  • Insuficiência respiratória progressiva e distensão abdominal, que são indicativas de doença pulmonar restritiva2
  • Espaços retropalatal e retroglossal significativamente menores tanto em crianças quanto adultos3
  • Anormalidades que podem reduzir a capacidade ventilatória, manifestando-se como redução na capacidade vital4:
    • Hepatoesplenomegalia
    • Cifoescoliose
    • Pectus carinatum
    • Baixa estatura
    • Displasia esquelética

Imagem radiográfica da porção anteroposterior do tórax em uma paciente de 11 anos de idade com MPS VI mostrando costelas espessas mas não em forma de pá e clavículas espessas.

Fonte: Skeletal Radiology, volume 43, issue 3. Lachman RS, Burton BK, Clarke LA, Hoffinger S, Ikegawa S, Jin D-K, Kano H, Kim O-H, Lampe C, Mendelsohn NJ, Shediac R, Tanpaiboon P, White KK. Mucopolysaccharidosis IVA (Morquio A syndrome) and VI (Maroteaux-Lamy syndrome): under-recognized and challenging to diagnose. Pages 359-369. Copyright (C) Lachman RS, Burton BK, Clarke LA, Hoffinger S, Ikegawa S, Jin D-K, Kano H, Kim O-H, Lampe C, Mendelsohn NJ, Shediac R, Tanpaiboon P, White KK 2014.

Tomografias computadorizadas de múltiplos detectores da traqueia em pacientes com MPS.

Cortesia de Dr. Grimaldi M. e Dr. Parini R. (Monza).

Fibroscopia das vias aéreas em um paciente com MPS.

Cortesia de Dr. Keilmann A. (Mainz).

Manifestações otorrinolaringológicas

Manifestações otorrinolaringológicas são comumente observadas em indivíduos com mucopolissacaridose (MPS) e, com frequência, figuram entre os primeiros sintomas a aparecer. As manifestações comuns incluem, entre outras, hipertrofia adenoamigdaliana, infecções frequentes da via aérea superior e perda auditiva.1,2

Qualquer quantidade de sintomas otorrinolaringológicos, especialmente se acompanhados de outros sinais e sintomas sistêmicos, deve incitar o encaminhamento a um geneticista ou centro especializado em metabolismo.3,4 Juntamente com esses sinais otorrinolaringológicos e respiratórios comuns, essas características adicionais também devem aumentar seu grau de suspeita de MPS5:

  • Características faciais sem refinamento
  • Cabeça e língua aumentadas
  • Dentes com formato irregular

Imagem por tomografia computadorizada do ouvido de um paciente com MPS.

Cortesia de Dr. Grimaldi M. e Dr. Parini R. (Monza).

Fibroscopia das vias aéreas em um paciente com MPS.

Cortesia de Dr. Keilmann A. (Mainz).

Tomografias computadorizadas de múltiplos detectores da traqueia em pacientes com MPS.

Cortesia de Dr. Grimaldi M. e Dr. Parini R. (Monza).

Manifestações oftálmicas

As manifestações oculares frequentemente surgem antes de outras características da mucopolissacaridose (MPS) e variam em tipo e gravidade entre as MPS possuem. A opacidade corneana é uma característica marcante da MPS.1

Características oculares—frequentemente provocando comprometimento visual—foram descritas em todos os tipos da MPS e devem levantar suspeita de MPS.

As manifestações oculares comuns incluem as seguintes2:

  • Opacidade corneana
  • Retinopatia
  • Glaucoma
  • Inchaço e atrofia do nervo óptico
  • Hipermetropia elevada
  • Vascularização periférica da córnea
  • Pseudo-exoftalmia progressiva
  • Hipertelorismo
  • Ambliopia
  • Estrabismo

Córnea hipotransparente devido aos depósitos de mucopolissacarídeos em um paciente com MPS.

Cortesia de Dr. Magalhães A. (Porto).

Atrofia do nervo óptico em um paciente com MPS.

Cortesia de Dr. Magalhães A. (Porto).

Papiledema em um paciente com MPS.

Cortesia de Dr. Magalhães A. (Porto).

Manifestações reumatológicas

As características relacionadas aos ossos e articulações são comuns em um estágio muito inicial da doença em pacientes com a maior parte dos tipos de distúrbios da mucopolissacaridose (MPS). Pacientes com esses tipos de manifestações musculoesqueléticas geralmente procuram um reumatologista – e, com frequência, antes que a MPS seja diagnosticada.1

O envolvimento reumatológico é uniformemente progressivo, sendo a incidência e a gravidade crescentes ao longo do tempo. Embora pacientes com MPS, em geral, apresentem uma ampla variedade ou conjunto de sintomas, sintomas isolados podem ser suficientes para suscitar o encaminhamento a um geneticista ou centro especializado em metabolismo.1,2

Os sinais e sintomas podem ser sutis ou evidentes. As características ósseas e articulares comuns sugestivas da MPS incluem1:

  • Envolvimento articular precoce sem características inflamatórias clássicas ou lesões ósseas erosivas
  • “Mão em forma de garra”
  • Deformidade espinhal (em giba, escoliose, cifose, lordose sutil ou evidente)
  • Evidência radiológica de disostose múltipla

Além disso, reumatologistas devem considerar o encaminhamento por MPS em pacientes com qualquer um dos seguintes aspectos:

  • Artrite idiopática juvenil oligoarticular que não responde à terapia anti-inflamatória (por exemplo, anti-inflamatórios não esteroides)3,4
  • Histórico familiar de irmãos afetados de forma semelhante4,5
  • Achados de sinovite proliferativa sem erosões na ressonância magnética nuclear4
  • Dor articular e contraturas sem sinais sistêmicos e locais de inflamação6

Manifestações de disostose múltipla nas mãos. Radiografia mostrando as mãos de um paciente com MPS no início da infância, com metacarpos com aspecto cônico e expandidos proximais moderadamente graves com córtices finos.

Reproduzido com a permissão de Lachman, J Pediatr Rehabil Med, 2010.

Radiografia da porção anteroposterior da pelve e dos quadris em um paciente de 27 anos de idade com Morquio A mostrando epífise femoral capital levemente displásica com estreitamento do espaço articular e esclerose (artrose degenerativa).

Fonte: Skeletal Radiology, volume 43, issue 3. Lachman RS, Burton BK, Clarke LA, Hoffinger S, Ikegawa S, Jin D-K, Kano H, Kim O-H, Lampe C, Mendelsohn NJ, Shediac R, Tanpaiboon P, White KK. Mucopolysaccharidosis IVA (Morquio A syndrome) and VI (Maroteaux-Lamy syndrome): under-recognized and challenging to diagnose. Pages 359-369. Copyright (C) Lachman RS, Burton BK, Clarke LA, Hoffinger S, Ikegawa S, Jin D-K, Kano H, Kim O-H, Lampe C, Mendelsohn NJ, Shediac R, Tanpaiboon P, White KK 2014.

Radiografia de um paciente com MPS mostrando joelho em valgo.

Cortesia da BioMarin.

Manifestações cardiovasculares

Envolvimento cardíaco é observado com frequência em indivíduos com mucopolissacaridose (MPS), e leva à morbidade extensiva e, possivelmente, à mortalidade prematura. Dessa forma, a suspeita precoce é essencial, independentemente de se os sintomas cardíacos são observados isolados ou em combinação com outros sintomas.1

Os achados cardíacos mais comuns na MPS, conforme relatado em uma avaliação de 28 pacientes de 2 a 14 anos de idade, foram1

  • Lesões na válvula esquerda (regurgitação e estenose da válvula mitral e aórtica)
  • Hipertrofia ventricular esquerda
  • Hipertensão pulmonar

Juntamente com os sinais cardíacos comuns acima, os sintomas a seguir devem alertá-lo quanto à suspeita de MPS:

  • Apresentação de doença cardíaca grave, particularmente no início da vida1,2
  • Presença de costelas amplas, espessadas, em forma de pá, conforme demonstrado por raio-x torácico3
  • Pacientes mais velhos que apresentam sinais e sintomas cardíacos, isolados ou em combinação com outros sintomas de MPS4
Envolvimento da válvula mitral em um paciente com MPS aos 6 meses.

Cortesia de Dr. Russo P. e Dr. Parini R. (Monza).

Doença da válvula aórtica em um paciente com MPS avançada. Observe a retração dos folhetos da válvula.

Cortesia de Dr. Russo P. e Dr. Parini R. (Monza).

Pseudo-hipertrofia do septo interventricular em um paciente com MPS.

Cortesia de Dr. Russo P. e Dr. Parini R. (Monza).

Manifestações musculoesqueléticas

Classicamente, a mucopolissacaridose (MPS) está associada a um conjunto de sinais e sintomas denominado disostose múltipla, com exceção da MPS III. No entanto, o reconhecimento de sintomas esqueléticos iniciais e não clássicos antes de uma progressão esquelética mais robusta pode permitir o reconhecimento precoce da MPS e deve motivar o encaminhamento a um geneticista ou centro especializado em metabolismo.1

A maioria dos tipos da MPS é caracterizada por anomalias esqueléticas e doença articular com características marcantes de disostose múltipla.1,2

  • Entre os pacientes com MPS, a gravidade de disostose múltipla é variável e as características podem estar presentes no início ou isoladamente.
  • As características esqueléticas isoladas da MPS incluem retardo no crescimento, marcha anormal e dor nos quadris.
  • Epífise femoral capital displásica foi relatada em pacientes com síndrome de Morquio A (MPS IVA) não clássica e MPS VI de progressão lenta.

Imagem radiográfica demonstrando as manifestações da disostose múltipla na pelve e nos quadris de um paciente com MPS. Asas ilíacas arredondadas, paredes laterais ileais com duplo contorno (setas) e colo femoral alongado.

Reproduzido com a permissão de Lachman, J Pediatr Rehabil Med, 2010.

Radiografia do tórax de um paciente com MPS mostrando costelas em forma de pá e clavículas curtas e espessadas (setas).

Reproduzido com a permissão de Lachman, J Pediatr Rehabil Med, 2010.

Radiografia da porção anteroposterior da pelve e dos quadris em um paciente de 27 anos de idade com Morquio A mostrando epífise femoral capital levemente displásica com estreitamento do espaço articular e esclerose (artrose degenerativa).

Fonte: Skeletal Radiology, volume 43, issue 3. Lachman RS, Burton BK, Clarke LA, Hoffinger S, Ikegawa S, Jin D-K, Kano H, Kim O-H, Lampe C, Mendelsohn NJ, Shediac R, Tanpaiboon P, White KK. Mucopolysaccharidosis IVA (Morquio A syndrome) and VI (Maroteaux-Lamy syndrome): under-recognized and challenging to diagnose. Pages 359-369. Copyright (C) Lachman RS, Burton BK, Clarke LA, Hoffinger S, Ikegawa S, Jin D-K, Kano H, Kim O-H, Lampe C, Mendelsohn NJ, Shediac R, Tanpaiboon P, White KK 2014.

Aspecto geral

Independentemente do quadro clínico, pode haver sinais evidentes e geralmente observáveis que devem levantar sua suspeita de distúrbios da mucopolissacaridose (MPS), incluindo1-18

  • Características faciais sem refinamento
  • Baixa estatura/retardo do crescimento
  • Displasia óssea
  • Macrocefalia
  • Marcha anormal/postura de joelhos curvados
  • Mãos em forma de garra/destreza reduzida
  • Rigidez ou frouxidão articular/mobilidade articular reduzida
  • Língua aumentada
  • Opacidade corneana difusa
  • Hérnias
  • Hepatoesplenomegalia
  • Anormalidades dentárias

Considerar a MPS com base nos padrões de sinais e sintomas suspeitos é o primeiro passo para se chegar a um diagnóstico definitivo de um distúrbio de MPS específico. Particularmente importante, o reconhecimento da natureza heterogênea da doença de progressão lenta é essencial para reduzir o tempo até o diagnóstico para muitos pacientes.3

Variabilidade fenotípica nos dentes de pacientes com MPS.

Cortesia da BioMarin.

Macroglossia em um paciente com MPS.

Cortesia de Dr. Lampe C. (Wiesbaden).

Diagnostico precoce leva a intervenções precoce.
Evitando o atraso.

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