Quando disponível, a terapia de reposição enzimática (TRE) é o primeiro passo para a obtenção de resultados ideais

A evidência clínica confirmatória resultante de estudos em irmãos sugere que a intervenção precoce proporciona diversas oportunidades de melhorar os resultados dos pacientes por meio do tratamento específico da doença e do rápido início da TRE, se disponível.^1-6

A TRE, de início precoce ou mais tardio, demonstrou melhorar os principais parâmetros clínicos, como medidas de resistência pulmonares, que são essenciais para a qualidade de vida, a manutenção da deambulação e as atividades diárias.^7,8

Atualmente, a TRE está disponível, em muitos países, para o tratamento de pacientes com mucopolissacaridose (MPS) I, II, IVA e VI.^8,9
Estudos clínicos investigando a viabilidade e os possíveis benefícios da TRE em outras MPS estão em andamento.
Quando disponível, a infusão domiciliar da TRE é uma consideração clínica importante.^10,12

As diretrizes de tratamento e as análises de especialistas sobre distúrbios da MPS recomendam o início da TRE, quando disponível, assim que o diagnóstico for confirmado.^6,8,13

Saiba mais sobre a TRE

Tratamento ao longo da vida na nova era da MPS

A nova era de tratamento de doenças genéticas complexas e progressivas, como distúrbios da MPS, concentra-se na coordenação eficiente da equipe de tratamento de cada paciente no medical home [cuidados médicos centrados no paciente].¹

Geneticistas e/ou especialistas em metabolismo costumam estar no centro do medical home [cuidados médicos centrados no paciente], ajudando a coordenar o tratamento multidisciplinar e um planejamento de tratamento individualizado.^2,3

Os neurologistas desempenham papel essencial no tratamento coordenado multidisciplinar. O comprometimento cerebral e espinhal são características proeminentes frequentes da doença e algumas manifestações podem ser tratadas com intervenção cirúrgica.^3‐6

Os sinais e sintomas podem variar bastante em frequência e evolução da doença entre os subtipos da MPS, tornando a avaliação neurológica contínua um componente essencial ao tratamento eficaz desses pacientes.^3‐6

Em pacientes com distúrbios da MPS, os benefícios do tratamento coordenado podem melhorar muitos aspectos do quadro do paciente, e da família, a longo prazo.^2,4

Muitas MPS possuem diretrizes disponíveis sobre o tratamento e recomendações consensuais específicas para cada especialidade referente ao tratamento da MPS ao longo da vida. No geral, essas diretrizes recomendam^:

Avaliações iniciais abrangentes (ex.: avaliações específicas por especialidade, capacidade funcional e carga da doença) realizadas por especialistas apropriado;
Intervalos de monitoramento regulares e definidos para avaliar a evolução da doença multissistêmica.

Para neurologistas que tratam pacientes com MPS, o entendimento do comprometimento neurológico exato, associado ao subtipo específico da MPS do paciente, pode informar as abordagens de tratamento.²

Em alguns distúrbios da MPS, por exemplo, a deficiência enzimática acarreta o acúmulo direto de substratos lisossômicos nos sistemas neurais central e periférico.⁶
Dependendo do subtipo, a incapacidade intelectual pode ou não ser um fator.
Para alguns subtipos, o comprometimento do sistema nervoso central é primeiramente decorrente da subluxação da coluna cervical e da compressão medular.⁶
Também podem ocorrer efeitos neurológicos secundários a outros sintomas da doença.⁶

As características neurológicas comuns da MPS, por subtipo, seguem destacadas abaixo:

Common-neurological-features-of-MPS-by-subtype

Saiba mais sobre os tipos específicos da MPS

Os objetivos e os cronogramas das avaliações neurológicas são destacados em análises especializadas e diretrizes de tratamento

Há disponíveis diversas análises especializadas que apresentam as mais modernas práticas de avaliação e monitoramento de anomalias cerebrais e espinhais em pacientes com MPS.^3-5,8 Muitas MPS também possuem diretrizes de tratamento e recomendações consensuais específicas da neurologia disponíveis em relação ao tratamento crônico.^3,7,9

Saiba mais sobre as diretrizes do tratamento neurológico

As análises e diretrizes incluem as seguintes recomendações gerais:

Uma ampla avaliação neurológica inicial;
Intervalos de monitoramento regulares e definidos para avaliar a evolução neurológica da doença.

Os objetivos dessas avaliações neurológicas em pacientes com MPS incluem^4,5,8:

Identificar compressão tratável da medula espinhal;
Estratificar o risco à medula espinhal antes da perda permanente da função;
Auxiliar no planejamento cirúrgico;
Avaliar a eficácia do tratamento cirúrgico e médico;
Monitorar e avaliar a evolução da doença.

Como exemplo, a tabela abaixo detalha os cronogramas sugeridos para avaliações neurológicas gerais e específicas da medula espinhal de pacientes com Morquio A (MPS IVA), um subtipo da MPS com anomalias espinhais predominantes.

recommended-ongoing-neurological-assessment-for-patients-with-morquio-a

Embora essas tabelas forneçam um exemplo ilustrativo dos cronogramas de monitoramento, a frequência das avaliações varia entre os diferentes subtipos da MPS. Para pacientes com doenças da MPS associadas a complicações neurodegenerativas e cognitivas primárias (por exemplo, MPS I, II, III), as diretrizes de tratamento recomendam avaliações neurocomportamentais e psiquiátricas regulares e adicionais.^7,10

Diversas modalidades de avaliação estão disponíveis

Como visto acima, o exame neurológico, bem como o exame cerebral e espinhal por imagem, são alicerces da avaliação neurológica em pacientes com MPS.^3,5,8

As metodologias de imagem (radiografia simples, ressonância magnética e tomografia computadorizada) são especialmente valiosas para identificar e monitorar anomalias neurológicas nesses pacientes.⁵
A seleção da modalidade de imagem adequada para avaliação das anomalias espinhais deve ser orientada pelos pontos fortes e limitações de cada uma, conforme detalhado abaixo.⁵
A ressonância magnética costuma ser a modalidade de imagem preferida.^4,5

neuro-lifelong-comparison-of-radiography-ct-mri-for-evaluation-of-spinal-involvement-in-mps-iva

Adaptado de Solanki 2013.

Os achados comuns cerebrais e espinhais da ressonância, de acordo com o subtipo da MPS, estão resumidos abaixo:

Common-brain-and-spinal-MRI-abnormalities-seen-in-patients-with-MPS

A avaliação espinhal é indispensável

O exame por imagem inicial e contínuo da coluna é essencial para pacientes com MPS, uma vez que as anomalias espinhais correspondem a uma proporção elevada de manifestações neurológicas e podem levar à paraplegia, à quadriparesia e ao óbito.⁴ Especialmente na Síndrome de Morquio A e na MPS VI, as anomalias espinhais são algumas das características mais proeminentes da doença neurológica e frequentemente exigem intervenção cirúrgica.^4-6

A ampla avaliação e estratificação dos riscos de anomalias espinhais na MPS geralmente consiste em⁵:

Exame por imagem sistemático e cuidadoso da coluna, por meio da imagem da instabilidade realizada por tomografia computadorizada;
Exame por imagem da medula espinhal por ressonância magnática;
Avaliação clínica e fisiológica.

As características espinhais na ressonância magnética mais comumente associadas à MPS incluem essas anomalias vertebrais/discais e anomalias da junção craniocervical⁴:

Estenose espinhal;
Mielopatia compressiva;
Displasia do odontoide;
Displasia do odontoide;
Espessamento dural.

O exame cerebral por imagem também é essencial

O exame cerebral por imagem por ressonância magnética é outro componente essencial da avaliação inicial do paciente e do seu acompanhamento. A maioria dos subtipos da MPS (I, II, III, VII) está associada a anomalias na ressonância consistentes com a etiologia neurológica progressiva e primária.^4,8

Em pacientes com distúrbios da MPS com progressão neurológica primária, as características cerebrais na MRI mais comuns são as seguintes ^4,6:

Anomalias na intensidade dos sinais nas substâncias branca e cinzenta;
Lesões císticas que correspondem ao aumento dos espaços perivasculares de Virchow-Robin;
Hidrocefalia;
Aumento ventricular;
Espaços subaracnoides aumentados;
Atrofia cerebral;
Anomalias da fossa posterior.

É importante ressaltar que uma característica única na ressonância magnética descrita em pacientes com distúrbios da MPS e progressão neurológica primária é o aspecto semelhante a “colmeia” nos gânglios basais e tálamos.⁴ Outras características da ressonância foram descritas em diversos relatos de caso entre os diferentes distúrbios da MPS, embora sejam observados com menor frequência.

Os sistemas de classificação da ressonância magnética estão ajudando a padronizar o acompanhamento e a avaliação dos pacientes com MPS

Os sistemas de classificação da ressonância magnética existentes para doença da medula espinhal e do cérebro na MPS visam padronizar os procedimentos de avaliação e monitorar alterações na neuroimagem em pacientes com MPS, de modo que o tratamento adequado possa ser oferecido antes que dano irreversível ocorra. Esses sistemas de classificação estão detalhados nas tabelas abaixo:⁸

A frequência de avaliações e o envolvimento de especialistas específicos variam de acordo com os diferentes tipos da MPS. Para pacientes com doenças da MPS associadas a complicações neurodegenerativas e cognitivas primárias, como as MPSs I, II e III, são recomendadas avaliações neurocomportamentais e psiquiátricas adicionais e regulares.^4-6

Além de avaliações específicas das especialidades que devem ser feitas para facilitar resultados positivos no futuro para pacientes com MPS, passos importantes podem ser dados pelo médico coordenador, geralmente o geneticista e/ou especialista em metabolismo, em relação à saúde geral. Sua função na educação de outros profissionais da saúde (ex.:dentistas, fisioterapeutas, pediatras, médicos da família) e das famílias em relação à doença e às estratégias gerais de tratamento é essencial e deve incluir:

Discussão dos riscos e benefícios da intervenção e precauções necessárias com tratamentos e avaliações³
Considerações odontológicas:
- A ampla diversidade de anomalias craniofaciais e dentárias, que variam por subtipo de MPS, pode predispor ou não os pacientes a um risco elevado de doença dentária¹²
- Monitoramento rigoroso do desenvolvimento dentário (no mínimo, anual) e tratamento odontológico regular para prevenir cáries e desgaste dos dentes3
Intervenções gerais de saúde, que podem incluir terapias de apoio, como vacinações contra a gripe comum e pneumococos, broncodilatadores e tratamento agressivo e imediato de infecções do trato respiratório superior³

Saiba mais sobre os tipos específicos da MPS

A continuidade do tratamento na fase adulta otimiza os resultados a longo prazo

Melhorias no tratamento de distúrbios da MPS contribuem para resultados a longo prazo dos pacientes, necessitando de novas abordagens para o tratamento vitalício.

À medida que os pacientes envelhecem, alguns podem começar a administrar seu tratamento, tornando crucial a orientação médica na transição para o contexto adulto.³ Os médicos devem assegurar:

Avaliações iniciais e contínuas de uma equipe de tratamento coordenado para analisar a evolução da doença nos sistemas orgânicos;⁷
Manutenção e avaliação da capacidade dos pacientes realizarem as atividades cotidianas;⁷
Estratégias formais de transição específicas do centro, incluindo a identificação de especialistas em adultos com vasta experiência no tratamento da MPS;³
Que os pacientes não perca, o acompanhamento.³

Incentive os pacientes e seus familiares a se envolverem nas estratégias de transição específicas do centro, que podem ser adaptadas para otimizar o planejamento de tratamento a longo prazo de cada indivíduo.²

A transição do tratamento pediátrico para o adulto e o tratamento do adulto a longo prazo são áreas críticas a serem consideradas no planejamento de tratamento para pacientes adolescentes e adultos.³ As considerações sobre o tratamento de longa duração são melhor abordadas em um centro com experiência considerável em MPS e requerem coordenação cuidadosa entre as especialidades.^3,13 As questões a longo prazo incluem, mas não se limitam a:

As melhores práticas na transição do tratamento do adulto;
Considerações ginecológicas:
- Questões relacionadas à gravidez e maternidade;
- Uso da TRE durante a gravidez e lactação;
- Tratamento com cateter a longo prazo;
- Tratamento da dor a longo prazo.

O tratamento a longo prazo de distúrbios da MPS—incluindo avaliações contínuas e estratégia de transição do tratamento pediátrico para adulto específica do centro— pode levar à melhora sustentada da qualidade de vida e a um futuro melhor para seus pacientes.^3,6,13

Tratamento com procedimentos requer planejamento cirúrgico coordenado entre as diferentes especialidades

Uma vez que as manifestações clínicas dos distúrbios da mucopolissacaridose (MPS) são multissistêmicas, é necessária uma abordagem multidisciplinar específica ao paciente para reconhecer e tratar as complicações de maneira proativa. O envolvimento de um neurologista nesse processo é essencial, já que o tratamento cirúrgico de complicações espinhais (ex.: fusão e/ou descompressão cervical) é, geralmente, necessário.¹

Os pacientes com distúrbios da MPS costumam passar por uma série de intervenções cirúrgicas ao longo da vida. Um estudo do curso natural, que avaliou uma coorte de 325 pacientes com Morquio A (MPS IVA), constatou que mais de 70% deles tinham sido submetidos a pelo menos um procedimento cirúrgico.²

surgical-burden-in-patients-with-morquio-a-default

Os pacientes com MPS apresentam alta taxa de mortalidade perioperatória devido a múltiplos fatores, incluindo obstrução das vias aéreas superiores e inferiores, instabilidade da coluna cervical, comprometimento respiratório, morbidades cardiovasculares e infecções frequentes.^2-4 Por exemplo, complicações cirúrgicas resultaram em uma taxa de mortalidade de 11% em pacientes com Morquio A (n=27).⁵

Criar um planejamento cirúrgico é essencial e envolve uma equipe multidisciplinar de especialistas que, idealmente, possuem experiência no tratamento de pacientes com MPS.³

As especialidades representadas podem incluir anestesiologia, pneumologia, neurocirurgia, cardiologia, ENT e radiologia.^4,6,7
Em distúrbios da MPS com implicações neurodegenerativas e cognitivas, outras especialidades, como psiquiatria e neurologia, podem estar envolvidas.⁸
Além das diretrizes de tratamento, os especialistas devem consultar as diretrizes ortopédicas e cirúrgicas.

O tratamento com procedimento específico neurológico inclui, com frequência, o tratamento cirúrgico de complicações espinhais. Os objetivos gerais da cirurgia da coluna em pacientes com MPS incluem¹:

Proteger a medula espinhal;
Aliviar a compressão neural;
Eliminar a instabilidade;
Reduzir deformidade ou desalinhamento;
Aliviar a dor.

Outras intervenções com procedimento específico neurológico são apresentadas abaixo.

Clinical-neurological-manifestations-and-associated-surgical-interventions

As indicações para cirurgia da coluna incluem o desenvolvimento de reflexos patológicos e déficits neurológicos durante o exame neurológico com instabilidade ou compressão da medula com alteração dos sinais na ressonância magnética por imagem (ainda que sem sintomas).¹

A avaliação dos riscos cirúrgicos e o monitoramento pré-operatório são componentes fundamentais de um planejamento cirúrgico personalizado e podem reduzir os riscos de resultados cirúrgicos negativos e mortalidade em pacientes com MPS.^1,3,11

Complicações esqueléticas e multissistêmicas aumentam o risco de morbidade e mortalidade pré-operatórias–as diretrizes sugerem combinar cirurgias para reduzir o risco de múltiplos episódios anestésicos. Identifique os riscos para diminuir a probabilidade de complicações cirúrgicas nas MPS^1,10

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